
今天凌晨,卫生局向各媒体通报说,经公安、消防、卫生部分认真核查,8月24日晚发生在交通大学医学院附属第三外科大楼三楼手术室的火灾“事件原因基本查明,相关责任人已得到处理”。医院分管消防安全的副院长陈爱东被免去副院长职务,医院院长方勇受到行政警告处分。
通报称,根据现场监视录像和多方调查,24日19时30分许,朱某因车祸被送入第三三楼1号手术室接受全麻下肢截除手术。手术室内共6名医护职员,包括2名手术医生、2名麻醉医生、2名护士。手术后期,一名麻醉医生、一名护士离开手术室进行患者手术情况录入。21时45分许,另一名护士发现隔壁2号手术室空气净化器起火,即取灭火器扑救,无果后则赶到二楼用座机报告医院总机室。与此同时,火势蔓延至1号手术室,另一名麻醉医生离开1号手术室呼救并告知同事用手机报警,后因烟雾很大无法返回手术室。2名手术医生连续缝合伤口,但终因照明断电、烟雾浓重,在查明呼吸机工作正常(一般呼吸机停电后可自主工作半小时左右)、手术床在停电状态下却无法搬动后,只得撤离现场寻求求助援助。
事发后的医学专家论证则明确提示,如果当时选择紧急搬离病人,去除呼吸机,采纳简易呼吸器(即“捏皮球”)方式辅助病人呼吸,手术室大量有毒气体势必进入病人体内,会导致严重后果。
应急联动中心当天21时56分接警,迅速调派13辆消防车赶赴现场处置,首批消防气力5分钟内赶到现场。根据医院保安和医务职员提供的信息,消防队员进入三楼1号手术室发现被困患者朱某时,其呼吸软管已脱落(事后发现其断口呈熔融状)。朱某被抬至三楼楼梯口,经现场抢救无效死亡。在求助援助行动中,消防队员与医务职员将2楼30余名孕产妇、新生儿及陪护职员等成功疏散。火灾于25分钟后被扑灭。
经消防部分认定,起火原由于手术楼三楼2号手术室内北墙上方通电工作中的挂壁式空气净化器故障所致。经法医尸检,患者朱某死因系一氧化碳中毒。
多方调查小组以为,火灾根源在于医院在消防安全治理中存在薄弱环节,手术室等格外区域应急预案缺失,由此造成医务职员应急反应能力不足。
为举一反三,消除火灾隐患,杜绝类似事件再次发生,目前全医疗卫生系统正开展安全大检察,重点检察医院手术室、重症监护病房、急诊抢救室等格外区域、重要部位和空气净化器等设施、设备,并针对性地举行消防模拟演练。卫生部分还将会同消防部分,组织专家开展专题研究,尽快建章立制,并形成可操纵的医院格外部位消防详细规范。
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